Коклюш

Коклю́ш^[1][2][3] (от фр. coqueluche; лат. pertussis) — высокозаразное заболевание дыхательных путей, острая антропонозная воздушно-капельная бактериальная инфекция, наиболее характерным признаком которой является приступообразный спазматический кашель^[4][5]. В отличие от многих других инфекций, заболевание клинически не является воспалительным (если нет коинфекции)^[6], в основе проявлений заболевания лежит действие коклюшного токсина^[7].

На начальном этапе заболевания симптомы могут быть схожими с симптомами простуды^[8], включая возможные насморк или заложенность носа^[9]. Однако через одну или две недели с момента появления симптомов из-за образования вязкой слизи в дыхательных путях может начаться неконтролируемый кашель^[8], который может длиться до двух с половиной месяцев, но обычно ограничивается периодом от одной недели до полутора месяцев^[10]. Сильный кашель может приводить и к другим проблемам, например, к рвоте^[8]. При этом кашель может усугубляться ночью^[8].

Подозрение на коклюш может возникнуть, если кашель длится от 14 дней с наличием глубоких свистящих вдохов (реприз) между эпизодами кашля, приступообразного (параксизмального) кашля или кашля, заканчивающимся рвотой^[11]. Если возбудитель заболевания не установлен, может быть логичным использовать термины «синдром коклюша» или «коклюшеподобный синдром»^[12]. Подтверждается диагноз коклюша лабораторным тестированием^[13]. У подростков и взрослых симптомы могут быть атипичными^[14].

Из числа опасных осложнений возможны сердечная недостаточность, лёгочная гипертензия и энцефалит^[15]. В тяжёлых случаях возможен летальный исход^[16]. Заболевание является опасным для маленьких детей (особенно в первые 6 месяцев жизни), среди которых часто бывают тяжёлые случаи, нередко заканчивающиеся смертью^[6][17]. Наибольшая смертность приходится на детей в возрасте до 2 месяцев^[18].

До широкого распространения вакцины в 1950-х годах коклюш был одной из самых распространённых болезней среди детей^[19]. При этом вакцинация предотвращает заболевание, но иммунитет, полученный от бесклеточных вакцин, снижается со временем, повышая шансы на заболевание в болеее позднем возрасте (у подростков и взрослых)^[20]. Вакцинированные люди также могут оказываться носителями бактерии и способны передавать её невакцинированным, в результате чего последние всё ещё находятся под риском возникновения заболевания^[21]. Вакцин, которые разрешено применять в первые дни жизни, пока не разработано^[18]. Для защиты младенцев в первые 3 месяца после рождения эффективной считается стратегия вакцинации матери ребёнка во время беременности^[18]. Стратегия коконирования применяется, но без одновременного использования других стратегий показала себя недостаточно эффективной среди новорождённых^[18].

Возбудителем коклюша является грамотрицательная бактерия Bordetella pertussis, называемая также бактерия Борде-Жангу по имени впервые описавших её в 1906 бельгийского учёного Ж. Борде и французского — О. Жангу. Бактерия выделяет термолабильный экзотоксин, известный как коклюшный токсин. Bordetella pertussis эндемична во всех странах мира. Она чувствительна к среде, и бы­ст­ро по­ги­ба­ет под воз­дей­ст­ви­ем вы­со­кой температуры, сол­неч­но­го све­та, вы­су­ши­ва­ния и де­зин­фи­ци­рую­щих средств. Коклюш является строгим антропонозом, ис­точ­ник возбудителя ин­фек­ции — боль­ные коклюшем, осо­бен­но в на­ча­ле за­бо­ле­ва­ния; особую опасность как источник возбудителя представляют при этом больные стёртой и субклинической фор­ма­ми.^{[4][22][23][24]}

Bordetella pertussis инфицирует клетки мерцательного эпителия дыхательных путей. Попадая на слизистую оболочку верхних дыхательных путей, бактерия распространяется на мелкие бронхи, бронхиолы и альвеолы и раздражает нервные рецепторы слизистой дыхательных путей коклюшным токсином, вызывая этим кашель, который переходит в характерные для болезни судорожно-спазматические приступы.^[4][23]

Контагиозность (вероятность заражения при контакте) в начальной фазе болезни доходит до 90 % среди неимунных контактов^[24].

Mикроорганизм, сходный с палочкой коклюша, Bordetella parapertussis (паракоклюшная палочка), не вырабатывает коклюшный токсин, но вызывает заболевание, протекающее как лёгкая форма коклюша; дифференциальный диагноз в этом случае основывается на бактериологическом исследовании^[25][26]. Перенесенный паракоклюш иммунитета к коклюшу не оставляет.

Большинство заболеваний приходится на детей в возрасте до 5 лет. Болезнь наиболее опасна для детей в возрасте до года, у них она протекает тяжело и нетипично, велика летальность^[27].

Инкубационный период обычно длится от 5 до 10 дней, минимальный срок — 3 дня, максимальный — 20 дней.^[4][28]

Заражение происходит воздушно-капельным путём при прямом контакте с заражённым человеком. Больной заразен с 1-го дня заболевания и до 4-5 недель, осо­бен­но в на­ча­ле за­бо­ле­ва­ния, до появления приступов спазматического кашля; после начала катарального периода болезни контагиозность быстро снижается. Длительность заразного периода может сократиться при своевременном проведении антибактериальной терапии.^[22][29]

Как правило, болезнь развивается мед­лен­но и длится от 6 недель до 4 месяцев; даже на фоне лечения мучительный кашель продолжается до десяти недель и более.^[4][30].

В протекании коклюша вы­де­ля­ют следующие пе­рио­ды: ка­та­раль­ный, спаз­ма­ти­че­ский и пе­ри­од раз­ре­ше­ния^[4].

Катаральный пе­рио­д типично длится 1,5-2 недель. В это время по­яв­ля­ет­ся су­хой, постепенно усиливающийся ка­шель, температура те­ла повышена незначительно, возможен насморк. У детей первых месяцев жизни этот период выражен слабо и продолжается до 1 недели^[4][31].

В спаз­ма­ти­че­ский период ка­шель при­об­ре­та­ет характерный при­сту­по­об­раз­ный ха­рак­тер. При­ступ со­сто­ит из се­рии ко­рот­ких каш­ле­вых толч­ков на вы­до­хе, сме­няю­щих­ся сви­стя­щим су­до­рож­ным вдо­хом — т. н. ре­при­зом, происходящим из-за су­же­ния го­ло­со­вой ще­ли. При­сту­пы каш­ля уча­ща­ют­ся со временем и ста­но­вят­ся бо­лее тя­жё­лы­ми, максимальная вы­ра­жен­но­сть приступов наступает на 2-3-й не­де­ле пе­рио­да. У детей младше одного года кашель может быть небольшим или вообще отсутствовать. Во вре­мя приступов спаз­ма­тического каш­ля ве­ны шеи на­бу­ха­ют, гла­за сле­зят­ся, «на­ли­ва­ют­ся кро­вью», го­ло­ва вы­тя­ги­ва­ет­ся впе­рёд, язык вы­со­вы­ва­ет­ся до пре­де­ла. Спазматический период может протекать в легкой, среднетяжелой или тяжелой форме. Осо­бен­но тя­же­ло про­те­ка­ет у де­тей пер­вых ме­ся­цев жиз­ни. При лёг­кой фор­ме болезни при­сту­пы каш­ля ко­рот­кие, 10-15 раз в сутки, без на­ру­ше­ния ды­ха­тель­ной функ­ции, ли­цо боль­но­го крас­не­ет. При сред­не­тя­жё­лой фор­ме на­ру­ша­ют­ся сон, ап­пе­тит, температура те­ла по­вы­ша­ет­ся до 38°. При­сту­пы каш­ля до 20-30 раз в сутки, дли­тель­ные, лицо больного синеет, а у де­тей ран­не­го воз­рас­та — наблюдается об­щий цианоз. В лёг­ких слышны су­хие и влаж­ные хри­пы. При тя­жё­лой фор­ме температура те­ла превышает 38°, нарушается сон, от­сут­ст­вует ап­пе­ти­т, ли­цо одут­ло­ва­тое, веки отёч­ные; в лёг­ких слышно оби­лие су­хих и влаж­ных хри­пов. При­сту­пы каш­ля до 40-50 раз в сутки, тя­жё­лые, дли­тель­ные. Рез­ко на­ру­ша­ет­ся ды­ха­тель­ная функ­ция, воз­ни­ка­ет об­щий циа­ноз, у де­тей пер­во­го го­да жиз­ни мо­жет на­сту­пить апноэ (остановка дыхания). Во вре­мя при­сту­па неред­ко на­блю­да­ют­ся но­со­вые кро­во­те­че­ния, крово­из­лия­ния в склеру, не­про­из­воль­ные мо­че­ис­пус­ка­ние и де­фе­ка­ция. Взрослые, болеющие коклюшем, кашляют настолько интенсивно, что у 4 % пациентов ломаются рёбра. В кон­це при­сту­па вы­де­ля­ет­ся вяз­кая мокрота, час­то бы­ва­ет рво­та.^[4][32][33]

В периоде разрешения (реконвалесценции) при­сту­пы спаз­ма­тического каш­ля ста­но­вят­ся ре­же и ко­ро­че, ис­че­за­ют ре­при­зы, лег­че от­хо­дит мок­ро­та; выздоровление может длиться до нескольких месяцев^[4][28].

Атипичные формы коклюша включают стертую и субклиническую (бессимптомную) формы. При стертой форме кашель не переходит в приступообразную форму, легкое покашливание продолжается в течение длительного времени (4-6 недель), температура тела остается нормальной. При субклинической форме никаких симптомов нет вовсе, диагноз обычно ставится только на основании иммунных сдвигов в крови, которые выявляются в очагах инфекции при серологическом обследовании контактировавших с больным.^[34]

К осложнениям коклюша относятся осложнения, связанные с основным заболеванием: судороги, энцефалопатия, пневмоторакс, подкожная эмфизема, эмфизема лёгких и эмфизема средостения, а также осложнения вследствие вторичной бактериальной инфекции: очаговая или сливная бронхопневмония, гнойный плеврит, плевропневмония. В промышленно развитых странах осложнения наблюдается у приблизительно 6 % непривитых детей; у детей младшего возраста частота осложнений выше.^[34][24]

Средний показатель летальности (CFR) в развивающихся странах оценивается в почти 4 % для детей возраста до года, и 1 % для детей в возрасте 1-4 лет.^[24]

До 1950-х, когда получила широкое распространение вакцина против коклюша, это было одним из наиболее распространенных детских заболеваний в мире; большинство детей были инфицированы, и у более чем половины из них заболевание принимало клиническую форму. Вслед за внедрением программ вакцинации младенцев, в особенности расширенной программы иммунизации в 1974 году, отмечается значительное снижение числа случаев коклюша и числа смертельных исходов от него.^[19]

Чаще заболевают дети раннего и дошкольного возраста, включая новорожденных. Так, в США до введения массовой вакцинации около 80 % случаев заболевания приходилось на детей в возрасте до 5 лет и менее 3 % случаев — на лиц в возрасте более 15 лет. У детей старшего возраста, подростков и взрослых коклюш часто не диагностируется из-за нетипичной картины заболевания, и более старшие возрастные группы являются важным источником инфицирования для восприимчивых детей грудного возраста. При том, что большинство клинически выраженных случаев приходилось до введения массовой вакцинации и продолжает приходится после нее на детей в возрасте 1-5 лет, в странах с действующими программами вакцинации против коклюша почти все тяжелые случаи заболевания и случаи смерти приходятся на младенцев в первые месяцы жизни.^[4][19][28].

В некоторых развитых странах отмечен сдвиг в возрастном распределении коклюша — увеличение доли более старших возрастных групп (подростков и молодых взрослых) среди заболевших, особенно в странах, где первичная серия вакцинации проводятся с бесклеточной, а не цельноклеточной, коклюшной вакциной, что частично объясняется регистрацией заболевания при менее типичных проявлениях и применением более чувствительных лабораторных методов диагностики, а частично — ослабление со временем защиты, полученной при вакцинации, и снижением бустерного иммунитета из-за уменьшения циркуляции B.рertussis.^[19]

С эпидемиологической точки зрения, наибольшую опасность представляют больные стёртой и субклинической фор­ма­ми коклюша.^[22]

Возбудитель коклюша, бактерия Bordetella pertussis эндемична во всех странах мира. Эпидемические всплески коклюша имеют цикличный характер, с периодом от двух до пяти лет (чаще от трех до четырех лет), распространение прививок от коклюша не изменило эту картину даже при высоком охвате вакцинацией.^[19]

Циркуляция возбудителя происходит и при очень высоком охвате вакцинацией, при этом у подавляющего большинства инфицированных симптомы не появляются; так, в исследовании, проведённом в 1995—1996 годах в Нидерландах, ежегодное количество инфицированных среди населения старше трёх лет было оценено в 6,6 %, с минимальным носительством среди детей (3,3 %) и максимальным — среди возрастной когорты 20—24 (10,8 %), при этом зарегистрированные заболевания составили только 0,01 %^[35]

После того, как было отмечено повышение заболеваемости коклюшем в нескольких странах, и появилась озабоченность о потенциальном глобальном возрождении коклюша, в 2014 году ВОЗ был проведен обзор положения по 19 странам. Согласно обзору, в основном, случаи увеличения регистрации коклюша объяснялись естественной цикличностью заболевания и увеличением охвата и чувствительности эпидемического надзора; оданко, для 5 стран имелись данные, позволяющие говорить о реальном возрождении коклюша; для 4 стран это ассоциировалось с применением бесклеточной вакцины, для еще одной страны — с понижением охвата прививками.^[19]

Иммунитет после перенесённого заболевания до относительно недавнего времени полагался стойким и практически пожизненным^[34][4][27], однако в нескольких исследованиях и моделированиях 1990-х годов продолжительность защитного эффекта перенесённого заболевания была оценена в 7-15 лет, а отдельные случаи симптоматического повторного заражения после перенесенного заболевания были отмечены уже через три года; в настоящее время ВОЗ и CDC не рассматривают иммунитет после перенесённого заболевания как пожизненный или длительный^[36][37][38].

Иммунитет после однократной прививки не стойкий и требует повторной вакцинации. Опубликованное в 2018 году мета-исследование бесклеточной вакцины от коклюша оценивает эффективность начальной серии прививок в 91 % со спадом эффективности в 9,6 % ежегодно, эффективность повторной вакцинации в подростковом возрасте оценивается в 70 % со спадом эффективности в 45,3 % ежегодно^[39]; таким образом, законченная на втором году жизни иммунизация обеспечивает достаточно высокий уровень защиты до 4—6 лет, но эффект от ревакцинации в старшем возрасте теряется очень быстро^[40].

Вакцинированные от коклюша дети могут заболеть вследствие недостаточной выработки иммунитета или снижения его напряженности, однако у таких детей болезнь, как правило, протекает в стертой форме, а при легкой или среднетяжелой формах спазматический период сокращен и часто без реприз, осложнения редки и не угрожают жизни. У вакцинированных взрослых болезнь как правило протекает в стертой или (реже) легкой формах.^[22][41]

Материнские антитела к коклюшу проходят плацентарный барьер в небольших количествах, как правило недостаточных для формирования врожденного иммунитета и защиты новорожденных в первые месяцы жизни^[36], однако вакцинация женщин в третьем триместре беременности приводит к эффективному трансплацентарному переносу антител от матери к младенцу; антитела сохраняются до тех пор, пока ребёнок не сможет начать иммунизацию в возрасте 2 месяцев^[40]. По данным CDC, вакцинация женщин в третьем триместре беременности сокращает вероятность заболевания детей до 2 месяцев на 78 %, а вероятность госпитализации на 90 %^[42]

Антибиотики обычно рекомендуются для лечения инфекции, чтобы очистить дыхательные пути от бактерии и предотвратить дальнейшее распространение инфекции^[20]. По части облегчения симптомов, тяжести и длительности заболевания антибиотики эффективны в начале заболевания (в первые 3 недели, в катаральном периоде), на более поздних этапах они вряд ли могут оказаться эффективными по этой части^[20]. Не существует средств с доказанной эффективностью в облегчении заболевания в спазматическом периоде или в периоде разрешения^[20].

Макролидные антибиотики, такие как эритромицин, могут предотвратить или ослабить симптомы коклюша, если их начать принимать в инкубационный период или в начале катарального периода. Антибиотики, принимаемые в судорожный период, не влияют на течение болезни, но снижают количество бактерий в носоглотке, что уменьшит распространение инфекции.^[43]

Обычно рекомендации по части лечения не включают в себя лечение кортикостероидами, антигистаминными препаратами, противокашлевыми средствами, бронходилататорами или введением антитоксинов^[20], поскольку существующих исследований недостаточно для формирования каких-либо выводов по их эффективности и безопасности при коклюше^[44][20].

Больные коклюшем должны быть изолированы от детей младшего возраста и женщин на завершающем этапе беременности, особенно непривитых, до окончания пятидневного срока лечения антибиотиками^[24].

Часто госпитализация требуется маленьким детям, поскольку у них высокие шансы на развитие тяжёлого заболевания с угрозой для жизни^[45]. Больные с тяжёлыми формами и с угрожающими жизни осложнениями подлежат госпитализации^[4].

Постельный режим рекомендуется только при повышенной температуре тела и осложнениях. Необходимо также частое проветривание помещения, в котором находится больной.^[46][47] Находящиеся в воздухе раздражители, такие как дым (например, от курения или сжигания дров) и пыль, могут провоцировать кашель, поэтому существуют рекомендации избегать таких раздражителей^[45].

Для профилактики коклюша применяется плановая вакцинации детей коклюшной вакциной в соответствии с национальным календарем прививок (например, Национальный календарь профилактических прививок России) и изоляция больных коклюшем от детей первых месяцев жизни, а также общие профилактические мероприятия в очаге инфекции: проветривание, обеззараживание посуды и предметов ухода.^[46]

Вакцинация применяется, главым образом, для защиты младенцев и маленьких детей от тяжёлых случаев заболевания^[48]. По мнению Всемироной организации здравоохранения, все дети в мире должны быть вакцинированы от коклюша^[49]. Лучшим способом защиты младенцев считается вакцинация беременной матери ребёнка совместно с применением стратегии коконации и последующей своевременной вакцинацией младенца^[50]. В случае, если вместе с младенцем в одном домовладении находится человек, больной коклюшем, то в целях защиты младенца предполагается изоляция больного на период лечения^[51].

Раньше для профилактики коклюша использовались цельноклеточные вакцины, однако с 1990-х годов индустриальные страны начали заменять их на бесклеточные^[52]. В современном мире в большинстве развитых стран и некоторых развивающихся используются бесклеточные вакцины^[52]. При этом коклюшная вакцина всегда вводится в составе комбинированной вакцины, в которую обычно включаются вакцины от дифтерии и столбняка, но могут дополнительно включаться и вакцины от некоторых других заболеваний^[52].

Больным для снижения шансов распространения инфекции целесообразно соблюдать респираторную гигиену, а если есть потребность выходить на улицу и находиться среди других людей, то носить медицинскую маску^[45].

Существует несколько основных возможных стратегий защиты младенцев, которые по возрасту ещё не могут быть привиты: вакцинация матери ребёнка во время беременности, введение бустерной дозы подросткам, коконирование младенцев, неонатальная иммунизация и оптимизация графика вакцинации^[53]. Данные стратегии защищают ребёнка прямым способом, обеспечивания своевременную иммунную защиту, либо косвенно, путём формирования коллективного иммунитета или через предотвращение передачи инфекции через близкие контакты^[53].

Главной мерой защиты считается вакцинация матери ребёнка, что защищает его в период, когда вакцинация не положена по возрасту^[54]. Вакцинация в первые дни после рождения могла бы быть алтернативой для тех детей, чьи матери не были вакцинированы во время беременности, однако пока нет зарегистрированных вакцин, которые разрешено применять с рождения^[53].

Введение бустерных доз вакцины подросткам могло бы снизить заболеваемость среди младенцев, поскольку иммунитет от вакцинации коклюшем сильно снижается со временем у подростков и взрослых, и они могут заболевать коклюшем, заражая малышей при контакте^[53][55]. Некоторые страны начали вакцинировать подростков и взрослых, что показало положительный эффект в этих возрастных группах^[53][55]. Но оказалось, что такая вакцинация не снижает заболеваемость среди младенцев^[54]. Это может объясняться тем фактом, что подростки чаще контактируют между собой, нежели с маленькими детьми^[53], а также ограниченным влиянием бустерной вакцинации из-за более быстрого ослабления иммунитета от бесклеточных вакцин, используемых для вакцинации лиц старше 7 лет^[55].

Стратегия коконирования предполагает вакцинацию тех людей, которые будут контактировать с малышом (отца, матери в послеродовом периоде, братьев, сестёр и т. д.)^[53]. Данная стратегия исходит из того факта, что заболевание чаще передаётся от близких родственников, активно контактирующих с малышом^[53]. Однако при вакцинации матери в послеродовом периоде возникает промежуток времени до 2 недель, когда антитела к антигенам в крови матери ещё не обнаруживаются, что делает этот период небезопасным для малыша в плане передачи возможной инфекции^[53]. В то время как при применении в Чили эта стратегия, по оценкам, позволила предотвратить 84% случаев смерти от коклюша среди младенцев младше 6 месяцев, в других странах она показала более низкие результаты или вовсе никаких результатов^[56].

Оптимизация графиков вакцинации означает подбор таких периодов вакцинации и введения бустерных доз, чтобы защита младенцев была максимальной^[53]. При этом очевидным является факт, что вакцинация малыша должна быть как можно раньше после рождения (в допустимых сроках), чтобы уменьшить период времени, когда ребёнок наиболее уязвим для инфекции^[53]. Вопрос о том, выгоднее ли ускоренный график вакцинации (более раннее введение вакцины и бустерных доз) или расширенный для защиты младенцев, пока ещё^[a] не выяснен^[54].

• Коклюш : [арх. 13 октября 2022] // Киреев — Конго. — М. : Большая российская энциклопедия, 2009. — С. 441. — (Большая российская энциклопедия : [в 35 т.] / гл. ред. Ю. С. Осипов ; 2004—2017, т. 14). — ISBN 978-5-85270-345-3.
• Нисевич Н. И. Коклюш // Малая медицинская энциклопедия / Под ред. В. И. Покровского. — 1991. — Т. 2. — С. 450—452.
• Вакцины против коклюша: Документ по позиции ВОЗ : [рус.] : [арх. 5 ноября 2020] // Еженедельный эпидемиологический бюллетень. — Всемирная организация здравоохранения, 2015. — Т. 90, № 35 (август). — С. 433—460.
• Шувалова Е. П. Коклюш // Инфекционные болезни. — 5-е изд. — М.: Медицина, 2001. — С. 252—258.
• Инфекционные болезни у детей: учебник для педиатрических факультетов медицинских вузов / Под ред. проф. В. Н. Тимченко. — 4-е изд. — СПб.: СпецЛит, 2012. — С. 97—105.
• Versteegh FGA, Schellekens JFP, Fleer A, Roord JJ. Pertussis: a concise historical review including diagnosis, incidence, clinical manifestations and the role of treatment and vaccination in management. Rev Med Microbiol &124;2005;16(3)79-89 . Архивировано из оригинала 24 августа 2009 года.
• WHO. The immunological basis for immunization series: module 4: pertussis, update 2017 : [англ.]. — 2017.</ref>

• Медиафайлы по теме Коклюш на Викискладе
• Коклюш  (рус.). who.int. Всемирная организация здравоохранения. Дата обращения: 19 ноября 2019. Архивировано из оригинала 5 ноября 2020 года.