Рефракционная хирургия

Рефракционная хирургия — хирургическая коррекция следующих аномалий рефракции^[1]:

• миопии (близорукости), когда световые лучи фокусируются перед сетчаткой;
• гиперметропии (дальнозоркости), когда световые лучи фокусируются за сетчаткой;
• астигматизма, когда световые лучи фокусируются в нескольких местах;
• пресбиопии — возрастного нарушения зрения вблизи.

К началу 2020-х годов наиболее распространенными являюстя три типа лазерной коррекции зрения — фоторефракционная кератэктомия (ФРК), LASIK и ReLEx SMILE. При ФРК лазерное воздействие производится непосредственно на внешнюю поверхность роговицы^[2], при LASIK — на внутренние слои^[3], которые предварительно обнажаются хирургическим путем и отгибанием полученного роговичного клапана, а при ReLEx SMILE — также на внутренние слои, но через малый разрез, без формирования клапана^[4]. Методики ФРК и LASIK не являются конкурирующими, а взаимно дополняют друг друга.

С помощью эксимерлазерной коррекции возможно также откорректировать и возрастные рефракционные отклонения, которые возникают из-за пресбиопии; одной из реализаций метода является технология «SupraCor» немецкой компании «Technolas Perfect Vision»^[5][6].

В 1885 году норвежским офтальмологом Яльмаром Августом Шиотцем были опробованы надрезы на роговице для исправления астигматизма^[12].

В 1898 году голландский офтальмолог Леендерт Ян Ланс (нид. Leendert Jan Lans) исследовал возможность проведения радиальной и тангенциальной кератотомии на кроликах^[13][14].

В 1939 году японским офтальмологом Цутому Сато начал применяться метод задней (глубокой) кератотомии. В ходе операции выполнялись надрезы на глубоких слоях роговицы (строма, Десцеметова оболочка и эндотелий) изнутри глаза через проколы, что приводило к уплощению купола роговицы^[15][16]. Метод приводил к большому числу осложнений в виде помутнения роговицы и буллезной кератопатии, поэтому распространения не получил.

В 1948—1949 годах испанско-колумбийским офтальмологом Хосе Игнасио Барракером был предложен метод кератомилёза («моделирование роговицы»). В ходе операции с роговицы пациента с помощью механического микрокератома срезали роговичный лоскут (купол), который замораживали в жидком азоте и обрабатывали на токарном станке для юверилных работ, затем в размороженном состоянии возвращали на место (ложе) и подшивали к имеющейся роговице^[17][18][19]. Микрокератом был разработан самим Барракером в 1948 году.

В 1949 году Барракером был предложен метод несквозного иссечения роговичного периферического кольца для лечения кератоконуса^[19], но широкого применения он не получил.

В 1958 году Барракером был предложен метод кератофакии. В ходе операции в слои роговицы пациента имплантировалось «биологическая линза», выточенная на станке из замороженной донорской роговицы^[10]. В дальнейшем Барракер сформулировал «закон толщины»: «роговица уплощается, если удалять ткань из ее центральной области, и становится более крутой, если удалять ткань с ее периферии»^[20][8][21].

В 1972—1974 годах советским офтальмологом Святославом Федоровым с коллегами начал применяться метод передней радиальной кератотомии. В ходе операции выполнялось уплощение купола роговицы с помощью надрезов, проводившихся только со стороны эпителия роговицы — снаружи глаза, а не изнутри, как в случае кератотомии по Сато^[22][23]. В течение нескольких лет исследований было определено оптимальное число надрезов, их длина и техника выполнения, создан математический аппарат для расчета их глубины индивидуально для каждого пациента, создано соответствующее программное обеспечение^[24][25]. В отличие от кератотомии по Сато число осложнений при таких операциях снизилось радикально.

В 1980 году американским офтальмологом Гербертом Эдваром Кауфманом был предложен метод эпикератофакии. В ходе операции поверх роговицы пациента подшивалась «биологическая линза», выточенная на станке из замороженной донорской роговицы^[26].

В 1986 году колумбийским офтальмологом Луисом Антонио Руисом (англ. Luis Antonio Ruiz), учеником Барракера, был предложен метод кератомилёза in situ. В ходе операции с поверхности роговицы механическим микрокератомом срезался лоскут, далее тем же микрокератомом, но с другими настройками резания, стромальное ложе подвергалось моделированию (срезанию еще одного слоя), наконец, лоскут возвращался на место^[27]. С появлением электрических микрокератомов метод был усовершенствован до автоматизированной ламеллярной кератопластикой (ALK)^[10].

В 1985 и 1987 годах американским офтальмологом Стивеном Трокелом и немецким офтальмологом Тео Зайлером была проведена первая процедура фоторефракционной кератэктомии (PRK) — сначала на полностью слепом глазу, потом на зрячем^[28]. В ходе процедуры наружная поверхность роговицы подлежит скарификации (механическому соскребанию), включая эпителий и частично Боуменову мембрану, а нижележащая строма подвергается моделированию путем испарения (абляции) при помощи эксимерного лазера^{[29][30][31][32]}. Таким образом, эта операция проводится без сохранения роговичного лоскута, однако эпителий затем регенерирует заново.

В 1986—1987 годах советским офтальмологом В. В. Лантухом с коллегами в кооперации с физиками А. М. Ражевым и В. П. Чеботаевым была проведена первая процедура лазерного кератомилёза in situ, в ходе которой с поверхности роговицы вручную трепаном срезался роговичный лоскут (флэп), и в дальнейшем испарению с помощью эксимерного лазера подвергалась не этот лоскут, а непосредственно подлежащее стромальное ложе, затем лоскут возвращался на место^{[33][34][35][36]}. В 1989 году итальянским офтальмологом Лючио Буратто и в 1990 году греческим офтальмологом Иоаннисом Палликарисом была проведена та же процедура, но с выкраиванием лоскута не трепаном, а механическим микрокератомом^{[37][38][39][40]}, и именно в таком виде операция получила название LASIK (англ. laser-assisted in-situ keratomileusis).

В 1993 году американский офтальмолог Рональд Куртц (англ. Ron Kurtz) в кооперации с физиком Тибором Юхашем начали разработку технологии применения фемтосекундного лазера в рефракционной хирургии, который позволил бы срезать роговичный лоскут в ходе операции LASIK без использования микрокератома, снижая тем самым частоту осложнений и повышая точность операции^[41][42]. В 2001 году первая процедура FemtoLASIK была проведена с помощью установки, изготовленной фирмой «IntraLase Corporation»^[43][44][45], которая была основана Куртцем в 1997 году.

В 1996 году американским офтальмологом Дмитрием Азаром и в 1997 году итальянским офтальмологом Массимо Камеллиным (англ. Massimo Camelin) были проведены первые процедуры модифицированной фоторефракционной кератэктомии (с сохранением роговичного лоскута), которая в дальнейшем стала называться лазерным эпителиальным кератомилёзом (англ. laser-assisted in-situ epithelial keratomileusis; LASEK). В ходе операции формирование роговичного лоскута происходит путем размягчения верхних слоев роговицы с помощью спирта^[46] и cдвигания их в сторону (поэтому, в отличие от операции LASIK, лоскут не имеет четкой линии реза), а нижележащая строма подвергается моделированию путем испарения (абляции) при помощи эксимерного лазера, затем лоскут возвращается на место^{[47][48][49][50]}. Хотя операция проводится с сохранением роговичного лоскута, однако эпителий часто после нее некротизируется, а операция не демонстрирует значимого снижения болевого синдрома у пациентов и сроков заживления^[51]. В дальнейшем были разработаны техника Epi-LASEK, не задействующая спирт, но использующая лезвия для отделения эпителиального слоя^[52].

В 1997—1998 годах был предложен метод трансэпителиального ФРК (TransPRK). В ходе проведения операции роговичный лоскут не формируется вообще, при этом одним и тем же эксимерным лазером сначала подвергают абляции эпителий роговицы, потом моделируют строму для формирования в глазу необходимой рефракции^{[53][54][55][56]}.

В 2006—2008 годах немецкими офтальмологами Вальтером Секундо и Маркусом Блюмом были проведены первые фемтосекундные лентикулярные процедуры: первое поколение — фемтосекундная экстракция лентикулы (FLEx), второй поколение — рефракционная экстракция лентикулы через малый разрез (ReLEx SMILE). В ходе проведения FLEx с поверхности роговицы лазером срезался роговичный лоскут, в дальнейшем также лазером формировалась роговичная лентикула (линза), которая извлекалась из глаза, затем лоскут возвращался на место^[57]. В ходе проведения ReLEx SMILE роговичный лоскут не формируется вообще, но формировалась лазером роговичная лентикула (линза), которая извлекалась из глаза через малый боковой разрез^[58].