Катастрофа Fokker 50 в Тавау

Катастрофа Fokker 50 в Тавау — авиационная катастрофа, произошедшая в пятницу 15 сентября 1995 года. Fokker 50 авиакомпании Malaysia Airlines, выполнявший плановый пассажирский рейс MH2133 из Кота-Кинабалу в Тавау, не смог остановиться при посадке в аэропорту Тавау и врезался в трущобы, расположенные вблизи аэропорта. В результате катастрофы погибли 32 из 49 пассажиров и 2 из 4 членов экипажа. Это была первая катастрофа с участием Fokker 50^[1].

В заключительном отчёте расследования, опубликованном в 1998 году, был сделан вывод, что причиной катастрофы стало решение пилотов совершить посадку, несмотря на слишком малое расстояние для торможения, оставшееся после касания. Причиной стала строгая политика авиакомпании по экономии топлива и соблюдению графика. Следователи дали несколько рекомендаций как авиакомпании Malaysia Airlines, так и малазийскому регулирующему органу, причем последнему было предложено сделать обучение управлению ресурсами экипажа обязательным курсом для менеджмента авиакомпаний в Малайзии^[2].

Fokker 50 (регистрационный номер 9M-MGH, серийный 20174) был выпущен в 1990 году, первый полёт совершил 8 января. Самолёт был оснащён двумя двигателями Pratt & Whitney Canada и налетал в общей сложности 17 483 цикла «взлёт-посадка»^[2].

Самолётом управлял опытный экипаж, его состав был таким:

• Командир воздушного судна (КВС) — 40-летний Вонг Кханг Лок (малайск. Wong Khang Lock). Опытный пилот, управлял самолётом Fokker F27. Налетал 4892 часа, 427 из них на Ан-24.
• Второй пилот — 28-летний Су Тионг Хи (малайск. Su Tiong Hee). Опытный пилот, также (как и КВС) управлял самолётом Fokker F27. Налетал 1162 часа, свыше 962 из них на Fokker F27^{[2][3][note 1]}.

Примечание. Для удобства в разделе везде указано Малазийское стандартное время (UTC+8).

Рейс 2133 был внутренним пассажирским рейсом из Кота-Кинабалу, столицы Сабаха, в Тавау, крупный город, расположенный на границе Малайзии и Индонезии в Восточной Малайзии. На борту самолёта находились 49 пассажиров, два пилота и два члена экипажа. Запланированное время полёта составляло один час^[4].

Рейс 2133 был задержан на 30 минут из-за позднего прибытия самолёта в Кота-Кинабалу. Самолёт наконец вылетел из международного аэропорта Кота-Кинабалу в 12:19 по местному времени, пользуясь правилами полёта по приборам. По данным метеорологической службы Тавау, погода была «тихой, видимость более 10 км, дождь с севера на северо-восток, местами на высоте 500 и 800 метров, с перерывами на высоте 14000 футов, температура 30 градусов Цельсия, атмосферное давление 1009 мб, взлетно-посадочная полоса 17». В тот момент длина взлётно-посадочной полосы аэропорта Тавау составляла всего 1706 метров. Полёт проходил без происшествий до момента захода на посадку^[2].

При достижении аэропорта самолёт находился на высоте около 1000 метров и экипаж начал подготовку к посадке. Несмотря на то, что самолёт двигался на слишком большой скорости и на слишком большой высоте для захода на посадку, командир заверил второго пилота: «Взлётно-посадочная полоса длинная, так что проблем нет». Второй пилот продолжал предупреждать командира о превышении скорости, в то время как самолёт продолжал снижение со скоростью 900 метров/мин при угле тангажа −13 градусов. Такое положение самолёта вызвало срабатывание системы предупреждения GPWS, которое было проигнорировано^[2].

В 13:05 самолёт приземлился на взлётно-посадочной полосе примерно в 1000 метров от её начала, отскочил и снова коснулся земли в 1300 метрах. Далее произошел второй отскок, и окончательная посадка произошла в 1460 метрах, оставив для торможения задел всего в 240 метров. Затем самолёт выкатился за пределы взлётно-посадочной полосы, пересек защитную полосу аэропорта, после чего врезался в трущобный район Шри-Менанти^[5], располагавшийся примерно в 500 метрах от конца полосы^[6][4].

Самолёт развалился на две части, а крылья сломались от удара, что привело к утечке топлива. В результате столкновения самолёта с несколькими домами в этом районе возник пожар. По мере усиления пожара пассажиры и экипаж пытались эвакуироваться из горящего самолёта. Однако внезапно произошел мощный взрыв, охвативший весь самолёт, в результате которого оставшиеся пассажиры и члены экипажа сгорели заживо. Дома поблизости загорелись, в результате чего огонь распространился почти на весь район. Жители района немедленно эвакуировались в безопасное место^[7].

Пожарные службы Тавау немедленно направили на место происшествия 18 пожарных. Спасательная операция была затруднена большим количеством очевидцев на месте крушения^[8]. Спасателям удалось потушить пламя только к вечеру. В общей сложности было обнаружено 34 тела погибших, 17 пассажиров, 2 членов экипажа и 10 жителей, получивших ранения и нуждавшихся в медицинской помощи^[9]. В результате крушения было повреждено 40 домов^[2].

Премьер-министр Махатхир Мохамад и заместитель премьер-министра Анвар Ибрагим выразили глубочайшие соболезнования родственникам погибших пассажиров и членов экипажа разбившегося самолёта^[10].

Малайзийские власти создали группу из шести следователей из Департамента гражданской авиации для расследования крушения. К участию в расследовании также были приглашены представители Malaysia Airlines, Нидерландов (от компании Fokker), Канады (от компании Pratt and Whitney Canada) и США (от Федерального управления гражданской авиации).

Бортовые самописцы были исследованы специалистами Отдела по расследованию авиационных происшествий Великобритании в Фарнборо^[2].

Во время снижения рейса 2133 в Тавау диспетчер указал самолёту номер 2 для посадки в аэропорту, хотя его положение было впереди самолёта номер 1 (рейс 809 Transmile), который находился на меньшей высоте. Самолёт номер 3, Boeing 737 Malaysia Airlines, находился прямо за рейсом 2133 и самолётом номер 1. Эта ситуация с воздушным движением стала одной из причин катастрофы рейса 2133, поскольку из-за неё самолёт не смог получить разрешение на снижение ниже 3200 метров^[2].

Капитан и второй пилот обсудили ситуацию и также попытались получить разрешение на снижение с 5000 до 3200 метров. В этой просьбе было отказано, и капитану пришлось вести переговоры с экипажем первого самолёта, чтобы те пропустили рейс 2133 вперёд. Позже диспетчер удовлетворил их просьбу. Поскольку пилоты рейса 2133 начали снижение гораздо ближе к аэропорту, чем следовало, самолёту потребовалась делать это на более высокой скорости, чем обычно. Затем, в 12:59, рейс 2133 начал снижение с 3200 до 2100 метров. Самолёту было разрешено снизиться до 2100 метров, а позже — выполнить визуальный заход на посадку. Второй пилот предупредил капитана о высокой скорости самолёта и высокой скорости снижения. Позже капитан заявил, что вместо снижения он будет поддерживать высокую скорость. В тот момент самолёт всё ещё находился на большей высоте, чем следовало для захода на посадку на таком расстоянии^[2].

Заметив высокую скорость самолёта, второй пилот попросил капитана снизить её. Автопилот был отключен, и экипаж выполнил предпосадочную проверку. Капитан заявил второму пилоту, что «заход на посадку будет в порядке, если скорость самолёта не превысит 160 узлов». Минуту спустя капитан заверил второго пилота, что у рейса 2133 не возникнет проблем с посадкой в ​​Тавау, поскольку взлётно-посадочная полоса достаточно длинная. Второй пилот снова попросил капитана проверить скорость^[2].

Несмотря на предупреждения второго пилота, капитан отказался снижать скорость, вместо этого отметив, что посадка возможна, если длина взлетно-посадочной полосы будет достаточной и скорость самолёта все еще будет ниже 160 узлов^[2].

Из-за высокой скорости снижения и положения носа самолёта вниз с углом тангажа −3 градуса сработала система предупреждения GPWS. В руководстве по эксплуатации самолётов Malaysia Airlines указано, что любое срабатывание системы GPWS требует от экипажа выполнения ухода на второй круг. Несмотря на это, капитан принял решение о посадке, и рейс 2133 приземлился на трёх четвертях общей длины взлётно-посадочной полосы. Попытки экипажа снизить скорость оказались невозможными из-за высокой скорости самолёта и недостаточной оставшейся длины взлётно-посадочной полосы^[2].

Настойчивость капитана в посадке в Тавау, несмотря на скорость и высоту самолёта, может объясняться его предыдущими стрессовыми ситуациями с руководителями и сотрудниками Malaysia Airlines. Капитан говорил своим коллегам, что кто-то в компании «хочет ему навредить»^[2].

За несколько месяцев до катастрофы он был замешан в инциденте 19 мая 1995 года в аэропорту Бинтулу. После инцидента менеджер, отвечающий за флот Fokker в компании Malaysia Airlines в Кучинге, обвинил его в плохом лётном мастерстве и нежелании сотрудничать с авиадиспетчером, несмотря на заявления второго пилота в поддержку капитана. Капитан выразил разочарование тем, что менеджер не только не поддержал его в инциденте, но и инициировали провести на его следующем рейсе^[2].^{[уточнить]}

Через несколько месяцев после инцидента, в сентябре 1995 года, руководство авиакомпании проверило лётные журналы капитана. Он посчитал, что ему не позволили объяснить свои решения и что менеджер флота был предвзят по отношению к нему. Он выразил опасение по поводу менеджера флота, поскольку считал, что решение провести проверку было способом подставить капитана, чтобы уволить его из компании. Тем не менее, он успешно прошел проверку^[2].

Их последняя встреча состоялась 15 сентября 1995 года, в день аварии. Перед аварийным рейсом капитан получил от руководителя флота консультацию по политике компании в отношении сокращения расходов. Руководитель обсудил с капитаном необходимость избегать круговых полетов над аэропортами и вместо этого использовать прямые заходы на посадку, избегать инструментальных заходов на посадку и даже откладывать начало снижения, когда это возможно. Капитану было сказано строго придерживаться политики компании по сокращению расходов и экономии топлива^[2].

Рейс 2133 вылетел на 30 минут позже из-за позднего прибытия в Кота-Кинабалу. Это негативно повлияло на попытки экипажа получить разрешение на снижение в Тавау. Бортовой самописец смог зафиксировать обеспокоенность капитана возникшей задержкой. В какой-то момент он выразил опасение по поводу возможности повторного вызова со стороны руководства. После того, как ему предоставили посадочную позицию номер 1, капитан принял решение совершить посадку, чтобы не нарушать последовательность посадочных манёвров^[2].

Капитан имел опыт посадок на нескольких «очень коротких взлётно-посадочных полосах» в джунглях малайзийского Борнео, а также опыт управления самолётами с укороченным взлётом и посадкой. Значительная часть его летного времени была связана с крутыми заходами на посадку, что могло способствовать его чрезмерной самоуверенности^[2].

Ещё один вывод заключается в том, что роль в катастрофе также могла сыграть визуальная иллюзия. Визуальный заход на посадку в Тавау мог привести к иллюзии, из-за которой экипаж чувствовал, что они находятся ниже фактического угла глиссады^[2].

Отчёт был опубликован 20 мая 1998 года, почти через три года после катастрофы. Малайзийские власти привели следующие данные:

Наиболее вероятной причиной аварии стало настойчивое желание командира продолжать заход на посадку, несмотря на то, что доступной после касания взлётно-посадочной полосы было недостаточно для полной остановки самолёта. Экономические соображения, которые заставили его экономить топливо и соблюдать расписание, также сыграли свою роль^[2].

В ответ на негативный имидж, сложившийся у Malaysia Airlines в свете расследования, компания попыталась «прояснить ситуацию и сократить разрыв между руководством и экипажем». Следователи рекомендовали Malaysia Airlines «преодолеть нерешительность или сопротивление экипажа изменениям» при внедрении лётной дисциплины для достижения корпоративных и деловых целей^[2].

Хотя в отчёте причиной катастрофы были названы действия капитана, в нём также подчеркивалось отсутствие инициативы у второго пилота для исправления ситуации. В связи с этим следователи обратились к малайзийскому регулирующему органу с просьбой обязать все авиакомпании Малайзии включить управление ресурсами экипажа в качестве обязательной подготовки для лётного персонала. Malaysia Airlines было предложено немедленно выполнить эту рекомендацию^[2].

• Рейс 200 Garuda Indonesia
• Рейс 3456 China Southern Airlines
• Рейс 676 China Airlines